O que fazer quando o paciente pede para ler o prontuário?

Quando um paciente solicita acesso ao próprio prontuário, é natural que a psicóloga sinta um misto de desconforto e dúvida. A formação em psicologia, embora aprofundada na clínica, muitas vezes dedica pouco espaço para as questões burocráticas e legais da profissão. Contudo, a resposta para essa solicitação é clara: sim, o paciente tem o direito de acessar o próprio prontuário, mas essa concessão exige cautela, técnica e respeito ao sigilo.

O que diz o Código de Ética e as Resoluções do CFP?

O Código de Ética Profissional do Psicólogo, aprovado pela Resolução CFP nº 10/2005 [1], estabelece o sigilo como um princípio fundamental da prática. Embora o sigilo seja a regra, o próprio código prevê situações em que ele pode ser flexibilizado, garantindo o direito do paciente de acessar suas próprias informações.

A Resolução CFP nº 001/2009 [2] tornou obrigatório o registro documental da prestação de serviços psicológicos. Complementando essa diretriz, a Resolução CFP nº 05/2025 [3], que estabelece normas para o exercício profissional em orientação, supervisão e coordenação de estágio em Psicologia, reafirma o dever da psicóloga de informar o usuário sobre seu direito de acesso ao prontuário. A regra é direta: "o prontuário é de acesso irrestrito à(ao) usuária(o) do serviço psicológico ou a terceiro por ela(e) formalmente autorizado" [3, Art. 13].

É crucial, no entanto, distinguir entre prontuário e registro documental. O prontuário contém informações essenciais para o acompanhamento clínico (identificação, avaliação da demanda, objetivos, procedimentos, encaminhamentos). Já o registro documental abrange as anotações pessoais da psicóloga, suas hipóteses em formação, reflexões sobre a transferência e contratransferência, e outros elementos que compõem a autonomia técnica do profissional.

Enquanto o paciente tem acesso irrestrito ao prontuário, o acesso ao registro documental pode ser restrito pela psicóloga, caso ela entenda que o compartilhamento dessas informações mais íntimas e técnicas possa prejudicar o processo terapêutico ou a compreensão do paciente.

A Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e o prontuário

A Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018) [4] adicionou uma camada de proteção e responsabilidade a essa questão. Os dados registrados no prontuário psicológico são considerados dados pessoais sensíveis, uma vez que revelam informações sobre a saúde mental do indivíduo. A LGPD garante ao titular dos dados – ou seja, ao paciente – o direito de solicitar acesso às suas informações, correção de dados incorretos e, em situações aplicáveis, a eliminação de registros. A psicóloga, como controladora desses dados, tem a obrigação de responder a essas solicitações dentro dos prazos legais. Negar o acesso ao prontuário, nesse contexto, pode configurar tanto uma infração ética quanto uma violação da LGPD.

O passo a passo quando o paciente solicita o prontuário

Quando um paciente pede para ler o prontuário, a psicóloga deve seguir um protocolo claro para garantir a conformidade ética e legal:

1. Formalize o pedido: Solicite que o paciente faça o pedido formalmente, preferencialmente por escrito (e-mail ou documento assinado). Isso estabelece um registro do pedido e da sua resposta, protegendo ambas as partes.

2. Avalie e contextualize: Você não é obrigada a entregar o prontuário de forma indiscriminada. A LGPD garante o acesso, mas permite que ele seja mediado. Você pode oferecer uma cópia dos registros, acompanhada de uma contextualização, e conversar com o paciente sobre o que ele espera encontrar. Muitas vezes, a solicitação reflete uma ansiedade ou dúvida que pode ser trabalhada na própria sessão.

3. Preserve o sigilo de terceiros: O prontuário pode conter informações sobre outras pessoas (familiares, por exemplo) mencionadas pelo paciente. Nesses casos, a LGPD exige a proteção dos dados desses terceiros. É possível entregar uma versão do prontuário com essas informações omitidas ou anonimizadas.

4. Documente o processo: Registre que o pedido foi feito e como você respondeu a ele. Essa documentação é vital em caso de questionamentos futuros ou fiscalizações.

O que evitar ao lidar com a solicitação

• Não ignore o pedido: Deixar de responder é uma violação da LGPD e pode ser interpretado como desrespeito ao paciente.

• Não entregue o prontuário sem critério: O acesso não significa que o paciente pode dispor do documento livremente. Oriente-o sobre o uso adequado das informações.

• Não reaja com defensividade: O pedido do paciente não é uma acusação. Pode ser uma manifestação de curiosidade, ansiedade ou um desejo de compreender melhor o próprio processo. A forma como você lida com a solicitação pode fortalecer a relação terapêutica.

Casos especiais de acesso

• Crianças e adolescentes: Os pais ou responsáveis legais têm direito de acesso ao prontuário. Contudo, é fundamental avaliar o contexto e, sempre que possível, conversar com o adolescente sobre o pedido antes de compartilhar as informações, respeitando sua autonomia crescente.

• Pacientes falecidos: O sigilo profissional persiste após a morte do paciente. O acesso ao prontuário por herdeiros ou representantes legais só é permitido em situações muito específicas (como inventário ou ordem judicial) e deve ser mediado com extrema cautela ética e legal, consultando o CRP para orientações específicas.

• Solicitações judiciais: Em caso de ordem judicial, o acesso é obrigatório. Nesses casos, a psicóloga deve cumprir a determinação, mas pode solicitar ao juiz que restrinja o acesso a informações que não sejam relevantes para o processo.

O pedido de acesso ao prontuário, embora possa gerar apreensão, é uma oportunidade de fortalecer a relação terapêutica, demonstrar transparência e reforçar o papel do paciente como protagonista de seu tratamento. O prontuário, quando compartilhado com o devido cuidado e técnica, continua sendo um instrumento essencial para a prática profissional.

Fontes

1. CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Resolução CFP nº 10/2005, de 21 de julho de 2005. Aprova o Código de Ética Profissional do Psicólogo. Brasília, DF, 2005. Disponível em: https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2012/07/codigo-de-etica-psicologia.pdf. Acesso em: 10 jul. 2026.

2. CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Resolução CFP nº 001/2009, de 21 de janeiro de 2009. Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 26 jan. 2009. Disponível em: https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2009/04/resolucao2009_01.pdf. Acesso em: 10 jul. 2026.

3. CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Resolução CFP nº 05/2025, de 3 de fevereiro de 2025. Estabelece normas de atuação para as psicólogas e psicólogos no exercício profissional da orientação, supervisão e coordenação de estágio em Psicologia e dá outras providências. Brasília, DF, 2025. Disponível em: https://atosoficiais.com.br/cfp/resolucao-do-exercicio-profissional-n-5-2025-estabelece-normas-de-atuacao-para-as-psicologas-e-psicologos-no-exercicio-profissional-da-orientacao-supervisao-e-coordenacao-de-estagio-em-psicologia-e-da-outras-providencias. Acesso em: 10 jul. 2026.

4. BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 15 ago. 2018. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13709.htm. Acesso em: 10 jul. 2026.